Lid worden | Tv de Fjouwere

Inschrijfformulier

Voornaam *

Achternaam *

Geslacht *

Man
Vrouw
X

Woonplaats *

Geboortedatum *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

E-mail adres *

Telefoonnummer *

Nationaliteit *

IBAN *

Soort lidmaatschap *

Senioren lid
Jeugd lid
Zomer lid
Gezinsabonnement

Ik geef toestemming voor automatische incasso *

Ja
Nee