Lid worden | Tv de fjouwere

Inschrijfformulier

Voornaam *

Achternaam *

Geslacht *

Man
Vrouw
X

Geboortedatum *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

woonplaats *

E-mail adres *

Nationaliteit *

Ik wil lessen [let op! dit kost extra geld] *

Ja
Nee

IBAN *

Ik geef toestemming voor automatische incasso *

Ja
Nee